Gezondheidsvragenlijst / Medische anamnese

Bent u een nieuwe patiënt en heeft u zich al bij ons aangemeld? Vult u dan alstublieft onderstaande gezondheidsvragenlijst in verzend deze via de verzendbutton onder aan de vragenlijst.

  • Is de laatste maanden bij u een verandering in uw gezondheid opgetreden?
  • Heeft u een allergie voor antibiotica?
  • Gebruikt u bloedverdunners?
  • Is bij u een knie- of heupprothese geplaatst?
  • Moet u een in verband met een chirurgische ingreep een antibioticakuur volgen?

Vul uw antwoorden op deze en overige vragen in op het onderstaande formulier. Onderin het formulier is een veld Opmerkingen beschikbaar, waarin u kunt vermelden wat niet is gevraagd, maar wel van belang kan zijn bij eventuele behandeling.